8月19日,国家医保局正式印发《全民医疗保障“十五五”规划》(以下简称《规划》),系统部署未来五年医保改革发展重点任务。
数据显示,“十四五”期间,我国基本医保参保率稳定在95%,医保药品目录达到3253种,药品耗材集中带量采购实现制度化、常态化,跨省异地就医直接结算率达到90%,基金监管形成高压态势,基金运行安全稳健。
面向“十五五”,《规划》划分三大板块,共八章26节,明确健全多层次医疗保障体系、推行长期护理保险、深化医药服务改革、健全基金管理和监管体系、健全医保公共服务体系等重点任务,并部署5项民生实事和3项重大工程。
在发展目标上,《规划》将“智慧医保”升级为“数智医保”,新增“科学医保”,形成公平医保、法治医保、安全医保、数智医保、协同医保、科学医保六个医保相互支撑的总体目标。与此同时,8个主要指标更加聚焦精细管理、便民惠民,新增长期护理保险制度覆盖统筹地区数量、生育津贴直接发放到个人等指标,体现医保制度从扩面提标向精准治理、从待遇保障向服务赋能转变的鲜明导向。
“十五五”时期全民医疗保障发展主要指标|图源-国家医保局
强体系、提效能,筑牢医保高质量发展根基
健全制度体系、管好人民群众的“看病钱”“救命钱”,是医保改革发展的首要任务。“十五五”期间,医保部门将持续向内发力,不断补齐全民医保制度短板,全面筑牢医保运行的内在根基。
在基本医保制度层面,坚持基本医保三重保障制度在多层次医疗保障体系中的主体地位,完善城乡居民基本医疗保险筹资机制,探索多种资金筹集渠道,推进各省规范执行职工基本医疗保险缴费基数政策。同时,落实医疗保障待遇清单制度,巩固职工和居民基本医保门诊、住院待遇水平,并明确提出到2029年基本实现省级统筹。
其中,医保省级统筹是保障基金平稳运行的重要举措,截至今年上半年,22个省份已出台相关制度文件。医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡此前向21世纪经济报道记者表示,省级调剂基金一般是地级市当地筹资额的1%-5%,对当地医保基金平稳运行的影响有限,但能填补省内筹资能力较差地区的不足,也减轻了中央和省级财政原先对这些地区补贴的压力。不过省级统筹并不是在筹资能力上拉平,更重要的是在待遇方面如何缩小差距。
在多层次保障衔接上,《规划》提出大力推动商业医疗保险发展,支持引导商业医疗保险与基本医保衔接互补、差异化发展,重点支持以基本医保目录外责任为主、普惠程度高、支持医药创新发展的商保产品,着力满足群众在基本医保之外的保障需求。
2025年,国家医保局会同人社部创新性地推出首版商保创新药目录,推荐商业健康保险参考使用。2026年,国家医保局延续医保商保“双目录”同步申报机制,58个药品最终通过商保创新药目录的形式审查,其中目录外57个,覆盖细胞治疗、抗肿瘤新药、罕见病药物、代谢疾病创新制剂等前沿品类。目前,双目录调整工作已完成专家评审环节,进入后续阶段。
此外,《规划》提出,将持续织密筑牢全民医保制度框架,提升生育医疗费用保障水平,全面建立长期护理保险制度,优化多层次医疗保障体系,缩小区域、群体之间的保障差距。
同时,《规划》还有针对性地新增了相应指标。2025年,全国有90%的统筹地区实现生育津贴直接发放到个人,2030年的目标为“全部实现”。
2025年,长期护理保险制度覆盖统筹地区为92个,2030年要覆盖所有统筹地区。
基金监管方面,《规划》提出推动监督检查全覆盖,国家飞行检查每年覆盖所有省份,5年覆盖所有地级市,省级飞行检查5年覆盖所有县;力争“十五五”期间实现定点医药机构事前提醒全覆盖,形成覆盖医保基金使用全链条、全周期、多维度的大数据监管模型矩阵,创新探索人工智能等前沿技术在监管中的应用,全链条治理倒卖“回流药”等顽疾。
促改革、激活力,为医药创新注入医保动能
医保政策一头连着民生保障,一头连着医药产业发展。“十五五”时期,医保部门将坚持“三医”协同导向,充分发挥目录、价格、支付、数据等政策工具的调节作用,构建支持医药创新的长效激励机制,实现群众用药保障水平提升和医药产业高质量发展双赢。
医保数据是医药研发十分宝贵的资源。《规划》提出加强“三医”信息互通与协同。在严守数据安全、保护患者隐私的大前提下,医保部门将稳妥探索医保公共数据资源的合规开发利用,面向医药研发企业提供必要的数据支撑服务。
这将帮助企业精准把握临床真实用药需求,减少新药研发过程中的盲目投入,降低创新研发成本,为医药产品临床转化提供有力支持。
在创新药医保准入机制方面,国家医保目录动态调整已经成为支持创新药落地的重要抓手,未来医保部门将继续及时把临床价值高、患者获益明显、经济性评价优良的创新药物纳入基本医保支付范围,加快创新药从上市到进入临床应用的进程。同时充分发挥商业健康保险的补充作用,对部分暂不适合纳入基本医保的高价创新药品,引导商业保险产品承接相关保障需求,构建分层分类的创新药费用分担格局。
与此同时,集采改革也将持续深化,重点在扩围扩面、规则优化、落地提效三个方面发力。国家组织的药品、高值医用耗材集采稳步推进,同时指导各地组建“一省牵头、全国参与”的联盟采购,在中药、生物药、医用耗材等领域持续深耕,逐步将临床用量大、价格虚高的品种纳入采购范围。
多位业内专业人士曾向21世纪经济报道记者表示,通过制度化、常态化的集采,不仅可以挤出流通环节的水分、减轻群众费用负担,也可以为创新药和临床急需产品留出更大支付空间,推动医药行业从营销驱动向创新驱动转型。
值得一提的是,省际联盟带量采购在药品价格综合治理中的价值持续凸显。记者此前从权威渠道获悉,今年起省级层面带量采购将全面推行“一省牵头、全国参与”的模式,一套以国家集采为主体、省际联盟采购补位的集采格局正加速落地成型。
此外,《规划》提出研究制定新上市药品首发价格形成机制,建立企业自评创新程度和临床价值的机制,积极支持创新程度高、临床价值大的高水平创新药。
这一机制改变了以往创新药上市后被动等待谈判、价格形成周期长的局面,有助于稳定企业预期,激励源头创新。国家医保局进一步明确,高水平创新药上市初期可形成与高投入、高风险相匹配的价格,并在一定时期内保持价格相对稳定。
强基层、惠民生,打通医保服务“最后一公里”
基层是医疗保障服务的薄弱环节,也是“十五五”医保工作的发力重点。《规划》明确提出,协同卫生健康部门实施医疗卫生强基工程,全面推进医保助力基层医疗卫生专项行动,从定点管理、价格管理、报销政策、医共体建设、基层病种和服务能力等多个维度系统赋能基层。
在定点管理方面,把符合条件的基层医疗卫生机构纳入定点管理,确保设有村卫生室的行政村纳入定点管理的比例达98%以上;在价格管理上,落实基层医疗卫生机构一般诊疗费政策,合理缩小不同级别医疗机构中均质化程度高的医疗服务项目的价格差距,引导患者基层首诊;在报销政策上,指导地方完善不同等级医疗机构差异化报销政策,报销比例向基层倾斜。
紧密型县域医共体建设是提升基层服务能力的重要载体。《规划》明确,落实符合条件的紧密型县域医共体总额付费,合理确定职工医保和居民医保支出总额;对中医医疗机构牵头组建的紧密型县域医共体在总额上适当倾斜。
一位长期深耕中医药行业的权威人士近日向21世纪经济报道记者表示,当前,紧密型县域医共体建设如火如荼,但部分地区中医院往往作为参与方被并入医共体中,甚至有些地区也在考虑将中医院“打乱”成科室并入医共体中,这其实并不利于中医药的发展。
日前印发的《中医药振兴发展“十五五”规划》便明确提出,鼓励和支持有条件的中医医院牵头组建紧密型县域医共体、紧密型城市医疗集团。此次医保配套出台总额倾斜政策,将进一步助力中医药发展。
此外,《规划》也提出明确基层病种范围。据国家医保局日前披露,随着按病种付费3.0版分组方案即将印发,基层病种相关机制也将正式落地。国家首次遴选确定158个基层病种,包含DRG(按疾病诊断相关分组付费)基层病种31个、DIP(按病种分值付费)基层病种127个,在统筹区内建立“同病同付”核心机制。
需要强调的是,基层病种是医保按病种付费改革中的一项支付工具,并非强制诊疗分级清单,既不限制患者自主就医选择权,也不对各级医疗机构临床诊疗形成行政性约束。其核心机制是通过统一医保支付标准,发挥医保支付杠杆作用,引导常见病、多发病合理下沉基层,兼顾改革灵活性与群众就医便利性。
当数智赋能、创新驱动、基层强基同向发力时,一张更有温度、更可持续的全民医疗保障网,正在为健康中国写下新的注脚。
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